醫(yī)改核心在于改革體制中的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)因素 |
| 發(fā)布日期：2007-04-02 10:23:03 |
“目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的癥結(jié)是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代形成的制度和機(jī)制沒(méi)有得到徹底改革。”自從2005年出現(xiàn)“中國(guó)醫(yī)改基本不成功”的論斷后，有關(guān)爭(zhēng)論始終沒(méi)有平息。針對(duì)醫(yī)改過(guò)程中的“市場(chǎng)化”問(wèn)題，從事醫(yī)療保險(xiǎn)工作多年的中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)的熊先軍博士認(rèn)為，“看病難、看病貴”等問(wèn)題的癥結(jié)不在于“市場(chǎng)化”的改革，恰恰是改革沒(méi)有遵循市場(chǎng)規(guī)律。他在接受本報(bào)記者專(zhuān)訪時(shí)表示，在醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保障體制和藥品流通體制“三改并舉、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的格局中，改革的關(guān)鍵集中在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)因素。 市場(chǎng)化在于保證自愿交易 《21世紀(jì)》：過(guò)度“市場(chǎng)化”被很多人認(rèn)為是導(dǎo)致“看病難、看病貴”的癥結(jié)，你怎么看這個(gè)問(wèn)題？ 熊先軍：理論的錯(cuò)誤導(dǎo)致了人云亦云。表現(xiàn)上看，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域過(guò)去二十多年來(lái)的一個(gè)顯著變化是，醫(yī)療服務(wù)從免費(fèi)或者低收費(fèi)服務(wù)轉(zhuǎn)向收費(fèi)服務(wù)，好像這就是走向市場(chǎng)了。但是，市場(chǎng)的要義在于自愿交易。醫(yī)療服務(wù)是不是真的“市場(chǎng)化”了，關(guān)鍵要看是否建立了必要的機(jī)制來(lái)保障“自愿交易”的實(shí)現(xiàn)，要看醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的基本制度和基礎(chǔ)設(shè)施是否建立起來(lái)了。 總結(jié)發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的情況，起碼有三條經(jīng)驗(yàn)，一是建立廣泛覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，通過(guò)保險(xiǎn)方監(jiān)管，緩解誘導(dǎo)需求問(wèn)題；二是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)向私人開(kāi)放，讓合格的投資人自愿進(jìn)入市場(chǎng)；三是醫(yī)務(wù)人員作為自由職業(yè)者能夠自由流動(dòng)。 目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的癥結(jié)是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代形成的制度和機(jī)制沒(méi)有得到徹底改革，政府在醫(yī)療服務(wù)提供領(lǐng)域的越位和在醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)中的缺位，造成了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的不完善，造成了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不能滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的需求，在當(dāng)前的突出表現(xiàn)是“看病難、看病貴”，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看將阻礙了中國(guó)醫(yī)療保障體系的發(fā)展。 過(guò)于糾纏于概念的爭(zhēng)論沒(méi)有意義，政府按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基本規(guī)律來(lái)管理才是實(shí)質(zhì)。 《21世紀(jì)》：計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代遺留的問(wèn)題主要在哪些方面？改革的方向是什么，切入點(diǎn)在哪里？ 熊先軍：現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制中還有一大部分是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的政策?，F(xiàn)在幾乎95%以上的醫(yī)療資源都是政府掌握的，醫(yī)生也基本上還是國(guó)家干部或者事業(yè)單位的編制化管理，醫(yī)院的人員流動(dòng)和資金使用也需要政府批準(zhǔn)。 醫(yī)生的流動(dòng)沒(méi)有市場(chǎng)化，就沒(méi)有辦法實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰。許多政策限制了醫(yī)務(wù)人員的流動(dòng)，他們不能夠按照“自愿交易”的原則去他愿意去的地方或機(jī)構(gòu)行醫(yī)。醫(yī)生的工資也沒(méi)有市場(chǎng)化，主要是核定的。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)中，來(lái)自藥品和醫(yī)療器械的部分占大頭，這樣的定價(jià)機(jī)制沒(méi)有辦法體現(xiàn)醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值。 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心就是解放醫(yī)生，從醫(yī)生的人事管理制度和薪酬制度改革等入手，把現(xiàn)有的對(duì)醫(yī)生的干部編制管理變?yōu)槭袌?chǎng)化的合同聘用制，使他們成為自由職業(yè)者，讓市場(chǎng)決定他們的勞動(dòng)價(jià)格，形成激勵(lì)和約束并存的薪酬制度。當(dāng)然相應(yīng)的配套改革要跟上。 此外還要改變對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入上對(duì)私人投資者的歧視性政策，解決醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)本身存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題。 醫(yī)保問(wèn)題不是改革而是發(fā)展 《21世紀(jì)》：很多觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性正在存在信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題，所以需要政府的干預(yù)，政府主導(dǎo)直接提供醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行價(jià)格管制等，來(lái)解決醫(yī)生誘導(dǎo)下的過(guò)度醫(yī)療、藥品價(jià)格虛高問(wèn)題等。 熊先軍：解決信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題不是靠政府辦醫(yī)院來(lái)解決的，而是靠市場(chǎng)本身產(chǎn)生的機(jī)制，比如醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，實(shí)際上就是團(tuán)購(gòu)市場(chǎng)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人員來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。由保險(xiǎn)方對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行監(jiān)督制衡，控制誘導(dǎo)需求的發(fā)生，但這樣做的前提是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。 至于藥品價(jià)格虛高，實(shí)際上是定價(jià)機(jī)制的問(wèn)題。目前，藥品的消費(fèi)者在這個(gè)市場(chǎng)中顯然沒(méi)有足夠的議價(jià)權(quán)力。但是，由政府來(lái)定價(jià)的話，決策往往滯后于市場(chǎng)動(dòng)態(tài)變化。一味降價(jià)并不是個(gè)好的機(jī)制，這樣的后果是企業(yè)無(wú)法獲得利潤(rùn)，企業(yè)停產(chǎn)降價(jià)藥品。 現(xiàn)在的問(wèn)題是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的付費(fèi)者，也就是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，只能管到和患者分?jǐn)傎M(fèi)用，它的角色只是個(gè)買(mǎi)單者，至于醫(yī)療服務(wù)中的價(jià)格、醫(yī)藥用量等都管不了。而實(shí)際上它本應(yīng)該是一個(gè)談判者和購(gòu)買(mǎi)者，代表患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行議價(jià)。 保險(xiǎn)方和消費(fèi)者具有相似的約束條件和目標(biāo)，就是在有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金制約下，盡量滿(mǎn)足參保人的醫(yī)療需求，而且它通過(guò)專(zhuān)業(yè)化地收集醫(yī)療信息，基本上能夠克服醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題。 一旦醫(yī)、保雙方的議價(jià)機(jī)制建立起來(lái)，政府就可以放棄對(duì)藥品價(jià)格低效的管制，讓藥品價(jià)格回歸市場(chǎng)，同時(shí)醫(yī)療勞務(wù)價(jià)格也應(yīng)該回歸市場(chǎng)，讓這種議價(jià)機(jī)制取代政府定價(jià)。政府就辦市場(chǎng)沒(méi)有干、不愿意干的事，比如維持市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、提供服務(wù)、搭建信息平臺(tái)、制定各種標(biāo)準(zhǔn)等。 《21世紀(jì)》：現(xiàn)在大家都在關(guān)注“全民醫(yī)?！钡膶?shí)現(xiàn)，怎么看待醫(yī)保改革的進(jìn)展？ 熊先軍：中國(guó)醫(yī)療保障制度改革走什么道路，1994年開(kāi)始試點(diǎn)，1998年就明確了，要建立以社會(huì)保險(xiǎn)為核心的，多層次、多形式的保險(xiǎn)機(jī)制，以社會(huì)保險(xiǎn)是主體?？梢哉f(shuō)，醫(yī)?，F(xiàn)在主要不是改革問(wèn)題，而是發(fā)展問(wèn)題。 當(dāng)前醫(yī)保制度的情況是，城市里的制度已經(jīng)基本建立，到2006年年底已經(jīng)使1.6億城鎮(zhèn)職工獲得基本的醫(yī)療保障；農(nóng)村的新型合作醫(yī)療制度也已經(jīng)基本建立?，F(xiàn)在還缺一個(gè)制度，就是小孩、老人和無(wú)業(yè)人員的醫(yī)保問(wèn)題，這個(gè)國(guó)務(wù)院已經(jīng)有安排了，今年要啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)。 這是醫(yī)療保障制度發(fā)展的一個(gè)重要趨勢(shì)，就是要對(duì)每一類(lèi)人、每一個(gè)人都有制度安排，在此基礎(chǔ)上擴(kuò)大覆蓋范圍，使更多的人能夠參加進(jìn)來(lái)?？偨Y(jié)起來(lái)就是一邊補(bǔ)缺、一邊擴(kuò)面。 另外一個(gè)重點(diǎn)就是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，使城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度逐漸銜接。當(dāng)前最重要的是農(nóng)民工的醫(yī)保問(wèn)題，需要分情況而定。對(duì)于已經(jīng)和單位建立勞動(dòng)關(guān)系的，按照企業(yè)職工醫(yī)保的辦法走；對(duì)于流動(dòng)性較強(qiáng)的農(nóng)民工，按照保當(dāng)期、保大病、低費(fèi)率、由雇主繳費(fèi)的辦法解決。 至于“全民醫(yī)保”，要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，應(yīng)該立足國(guó)情分步驟、分階段進(jìn)行。
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